ERRATA DIAGNOSI – PRESUPPOSTI E RISARCIBILITA’

Quando si parla di malasanità, spesso si parla di errori o omissioni che determinano la morte del paziente o la compromissione irrimediabile delle sue condizioni di vita.

Una diagnosi errata o effettuata in ritardo in un paziente affetto da una grave malattia può determinare l’impossibilità di effettuare delle scelte terapeutiche, la riduzione dei giorni di vita e il peggioramento della qualità della vita nel periodo restante.

L’errore diagnostico si configura sia quando i sintomi sono ricondotti a nessuna patologia o a una patologia errata, sia quando vengono omessi i controlli dovuti.

Particolarmente rilevante è stata di recente la sentenza della Corte di Cassazione n.47448/2018 in cui si è ribadito che l’errore diagnostico può aversi in due ipotesi:

a) quando il medico, dinanzi a uno o più sintomi di una malattia, non li riconduce a una patologia nota o li riconduce a una patologia errata,

b) quando il medico omette di sottoporre il paziente ai controlli e agli accertamenti che invece sono doverosi per formulare una corretta diagnosi.

La condotta del medico è colposa anche quando la sintomatologia lamentata dal paziente dovrebbe indurlo a formulare una diagnosi differenziale, ma egli non vi provveda e resti nella posizione diagnostica iniziale, errata.

Pertanto, l’errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi.

Per quanto concerne i profili di responsabilità e, quindi, di risarcibilità dell’errata o omessa diagnosi, va rammentato che la Legge Gelli-Bianco Legge 8.3.2017 n.24 ha riformato la materia della responsabilità medica.

La riforma in questione si è posta l’obiettivo di rimodulare la tematica della responsabilità sia civile che penale dei medici, cercando di incidere sul “rapporto di fiducia” che dovrebbe esistere tra gli esercenti la professione sanitaria ed i pazienti.

Rapporto questo che, negli ultimi anni, si è andato sempre più incrinando, con la conseguenza che, da un lato – il contenzioso in materia di malasanità è notevolmente aumentato e – dall’altro – i medici lavorano costantemente con il timore di contenziosi giudiziari a loro carico, che li ha indotti ad applicare sempre più spesso la cd. “medicina difensiva” che si concretizza appunto in condotte che gli operatori sanitari adottano al solo fine di evitare eventuali responsabilità e contenziosi, finendo per omettere trattamenti complessi, ma che sarebbero utili per la salute dei pazienti.

Con la riforma sono quindi cambiati i connotati della responsabilità civile del medico, che non ha più natura contrattuale, ma extra-contrattuale.

A seguito di tale mutamento è il paziente a dover provare “la colpa” del medico e non più il medico a dover dimostrare di non aver sbagliato. Altra conseguenza è che si è accorciato il termine prescrizionale per il paziente che intenda ottenere un risarcimento del danno derivante da malpractice sanitaria. Il danneggiato, a tal fine, non avrà più 10 anni, ma soli 5 anni per promuovere l’azione.

Per la struttura sanitaria, invece, la responsabilità ha sempre – come in passato – natura contrattuale. Sarà la struttura sanitaria, quindi, a dover dimostrare di non avere avuto responsabilità nei casi di malasanità. Con l’ulteriore conseguenza che il paziente sarà più incentivato a promuovere una causa contro l’azienda ospedaliera, anziché nei confronti del singolo medico, anche in considerazione del maggior tempo a disposizione (la relativa azione si prescrive in 10 anni).

In relazione al punto nevralgico della individuazione dell’errore diagnostico, molto importante è stata l’emanazione delle cd. linee guida “come definite e pubblicate ai sensi di legge” e, dunque, richiamando l’art. 5 della l. 24/2017 che illustra l’iter di elaborazione e di emanazione delle linee guida.

Le linee guida sono qualificabili come degli standard diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente, e rappresentano il condensato di acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi, e dunque molto diverse da una semplice buona pratica clinico-assistenziale.

Ad ogni modo, va rilevato che il richiamo alle linee guida non esaurisce tutto il quadro delle possibili ipotesi di responsabilità medica, non potendo venir meno l’applicazione in linea generale dell’art.590 sexies cod. pen. il quale dispone che “qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

Va poi rammentato il principio, che continua a trovare costante applicazione, per cui in tema di responsabilità dell’ente ospedaliero o clinico in relazione ai danni riportati dal paziente per una diagnosi errata o, comunque, incompleta, l’azienda ospedaliera, non risponde dei danni derivanti da prestazioni che comportino la soluzione di problemi di particolare difficoltà (salvo i limiti necessariamente connessi al dolo ed alla colpa grave), purché offra compiuta dimostrazione circa l’esistenza, nel caso concreto, di tale presupposto della particolare difficoltà.

Per fare un esempio concreto, non può ritenersi attenuata la responsabilità in relazione all’omessa diagnosi di una frattura ossea, posto che tale patologia risulta rilevabile con la semplice lettura dell’esame radiografico che non risulta mai particolarmente difficoltosa.

Va poi rilevato che l’errore diagnostico sussiste anche quando la patologia non rientra nell’ambito di specializzazione del medico che lo commette.

La Corte di Cassazione, in particolare, con sentenza n.15178/2018 ha riconosciuto la responsabilità penale per negligenza o imprudenza in capo ad un neurologo che, non avendo ricondotto i sintomi della paziente ad un’origine cardiaca, aveva omesso la prescrizione dei relativi ulteriori esami che avrebbero invece potuto rivelare la patologia poi degenerata nel decesso del paziente. Secondo i giudici il medico, di fronte alla persistenza dei sintomi, non avrebbe dovuto limitarsi a prescrivere alla paziente gli accertamenti relativi al suo ambito di specializzazione, ma avrebbe dovuto assumere un atteggiamento professionalmente più flessibile tale da poter considerare patologie non del proprio campo.

Interessante, da ultimo, è stata una pronuncia della Corte di Cassazione n. 4764/2016 che ha riguardato il caso di un medico che non aveva diagnosticato in modo tempestivo una grave forma tumorale, con il paziente che poi era morto dopo breve tempo.

Il medico imputato era finito sotto processo per omicidio colposo per aver scambiato un tumore al pancreas per un’ernia iatale, arrivando alla corretta diagnosi solo quando la malattia era ormai in fase troppo avanzata per qualsiasi intervento.

La Corte di Cassazione ha statuito la responsabilità penale del medico sul presupposto che anche prolungare la vita soltanto di qualche settimana o di anni grazie a una diagnosi tempestiva è un elemento da prendere in considerazione per la valutazione della responsabilità medica.

Secondo i giudici della Suprema Corte nella valutazione della responsabilità del sanitario, sia civile che penale, non può non essere preso in considerazione il mancato prolungamento della vita di settimane o addirittura di anni derivante dall’errore, al di là dell’esito infausto e inevitabile della patologia.

Invero, in campo oncologico la diagnosi precoce è un fattore di assoluto rilievo o “per sottoporre il paziente a terapie salvifiche o comunque, come in caso di tumore al pancreas, per apprestare un intervento chirurgico e delle terapie che, sebbene non siano molto probabilmente salvifiche, possano quanto meno comportare un allungamento significativo della vita residua del paziente”.

Di conseguenza, posto che “se la morte deriva da un errore diagnostico la sua causa è sempre la patologia”, non è possibile evitare gli opportuni accertamenti diagnostici “né può essere esclusa la responsabilità del medico che, con il proprio errore diagnostico, lascia il paziente nell’inconsapevolezza di una malattia tumorale dal momento che il ricorso ad altri rimedi terapeutici, o all’intervento chirurgico, avrebbe determinato un allungamento della vita”.

Al riguardo, peraltro, la stessa Corte di Cassazione si era pronunciata già in passato riconoscendo la risarcibilità dei danni morali in caso omessa o errata diagnosi di patologie di particolare gravità e dall’esito infausto. 

In particolare, poiché l’intervento del medico riguarda non tanto o non solo la fisicità del soggetto ma la persona nella sua integrità (si cura non la malattia ma il malato), è ragionevole ritenere che eventuali errori diagnostici compromettano, oltre alla salute fisica, anche l’equilibrio psichico della persona, specie se l’errore riguarda la diagnosi di malattie assai gravi e comunque in grado di pregiudicare fortemente la serenità del paziente per le sue prospettive infauste, con conseguente risarcibilità del danno morale anche se il fatto non è configurabile come reato.

AVV. SIGMAR FRATTARELLI

Patrocinante in Cassazione